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Cambio de Prestador de Atención Primaria

Formulario en línea


Plan de Salud de Contra Costa
595 Center Avenue, Suite 100
Martinez, CA 94553
877-661-6230

Para cambiar su Prestador de Atención Primaria, por favor use el siguiente Formulario en línea y luego haga clic en “Submit” (Enviar).

Nota: deben completarse todos los campos.

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Sexo: Masculino     Femenino
Particular:

Teléfono celular:

Por favor, seleccione de la Lista de Prestadores que aceptan nuevos pacientes este mes a través de este enlace: www.cchp.prismisp.com
Una vez que haya efectuado su elección, complete la siguiente sección. Si necesita cambiar Prestadores de Atención Primaria de otros miembros de su familia, complete solicitudes por separado para cada persona.
Para afiliados de Medi-Cal que solicitan el cambio a Kaiser Services, es necesario que usted haya sido afiliado de Kaiser dentro de los últimos 12 meses e incluya su número de identificación de afiliado de Kaiser.
Nota: una vez que se tramite su solicitud, usted recibirá una confirmación por correo electrónico.

Nombre del prestador:

Apellido del prestador:
Identificación de Kaiser:

Vínculo con el afiliado:

En caso de que este formulario no sea completado por el afiliado o el tutor legal del afiliado, no podremos tramitar la solicitud sin el acuerdo expreso del afiliado.