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Formulario de quejas/apelaciones del miembro


Complete el formulario en línea O puede descargar y completar el Formulario de quejas/apelaciones del miembro (PDF) y enviarlo por correo o fax a la siguiente dirección:

Contra Costa Health Plan
Member Services Dept.
Attn: Grievance/Appeal
595 Center Ave., Suite 100
Martinez, CA 94553
Teléfono: 1-877-661-6230, presione 2
Fax: 925-313-6047

Formulario de quejas/apelaciones en línea

Nombre del miembro
Primer nombre

Inicial del segundo nombre

Apellido
Fecha de nacimiento
(mm/dd/yyyy)
Número de identificación (ID) del miembro
Teléfono
(incluir extensión si es necesario)
Dirección de correo electrónico
consulte nuestra política de privacidad
Dirección
Fecha de prestación del servicio
(mm/dd/yyyy)
Lugar de prestación del servicio
Describa brevemente su reclamo
(Describa el incidente de la manera más detallada posible, incluso los nombres de las personas involucradas, las circunstancias que causaron el conflicto y cualquier información que considere importante sobre la queja)
¿Qué acción solicita?

Información necesaria para presentar una apelación

  • Un miembro puede presentar ante su plan de salud una solicitud de Apelación/reconsideración si recibió una carta de Notificación de decisión (NOA) por una denegación de un reclamo o por un pedido de demora, modificación o denegación de un servicio solicitado.
  • La solicitud puede efectuarse por teléfono o en línea, pero su seguimiento debe realizarse por escrito y con la firma del miembro o de su representante legal.
  • Para nuestros miembros de Medi-Cal, esta solicitud debe presentarse dentro de los 60 días siguientes a la recepción de una NOA.
  • Para nuestros miembros comerciales, la solicitud debe efectuarse dentro de los 180 días siguientes a la recepción de una NOA.
  • Fecha de la Notificación de decisión (NOA) de denegación:
Descripción de una apelación normal
(Describa el caso de la manera más detallada posible, incluida la fecha de denegación del reclamo o del servicio y cualquier información adicional que usted considere importante. El Plan de Salud tiene 30 días para responder su apelación y usted recibirá una notificación definitiva de resolución):
Descripción de una apelación urgente
(Si considera que una espera de 30 días para que el Plan de Salud responda será perjudicial para su salud, tiene la posibilidad de recibir una respuesta en 72 horas. Al presentar su apelación, mencione los motivos por los cuales la espera puede afectar su salud. Asegúrese de solicitar una “apelación urgente”. Describa el caso de la manera más detallada posible, incluida la fecha de la denegación del servicio y cualquier información adicional que usted considere importante. El Plan de Salud tiene 72 horas para responder su apelación urgente y usted recibirá una notificación definitiva de resolución):

Persona que completa el formulario en caso de no ser el miembro

Nombre de la persona que presenta el formulario
Relación Cónyuge     Padre/madre     Abuelo/a     Tutor/a
En caso de que la relación sea otra, especificar:
Teléfono

En caso de que el miembro o su tutor legal no haya completado este formulario, no podremos tramitar la queja/apelación sin el acuerdo expreso del miembro.


Si tiene alguna consulta con relación a este formulario, comuníquese con nosotros al 1-877-661-6230 (presione 2).

CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO ANTE EL DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN MÉDICA ADMINISTRADA (DMHC)

El Departamento de Atención de Médica Administrada de California (California Department of Managed Health Care) es responsable de la regulación de los planes de atención médica. Si tiene alguna queja/apelación contra su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan al 1-877-661-6230 (presione 2) y seguir el procedimiento de tramitación de quejas/apelaciones de su plan de salud antes de comunicarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de queja/apelación no impide ningún derecho o recurso legal potencial que usted pueda tener a su disposición. Si necesita ayuda con una queja/apelación relacionada con una emergencia, una queja/apelación que no se resolvió satisfactoriamente por su plan de salud, o una queja/apelación que haya permanecido sin resolver por más de 30 días, puede llamar al departamento para solicitar asistencia.

También puede ser elegible para una Revisión médica independiente (Independent Medical Review, IMR). Si usted es elegible para una IMR, el proceso de IMR proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas adoptadas por el plan de salud en relación con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones sobre cobertura de tratamientos que son de naturaleza experimental o de investigación y controversias relacionada con el pago de servicios médicos de emergencia o de urgencia. El departamento cuenta con un número gratuito (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para personas con dificultades auditiva y del habla. En el sitio web del departamento, http://www.hmohelp.ca.gov encontrará formularios de reclamos, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.