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Solicitud de tarjeta de identificación

Formulario en línea


Plan de Salud de Contra Costa
595 Center Avenue, Suite 100
Martinez, CA 94553
877-661-6230

Si desea solicitar una nueva tarjeta de identificación, por favor, complete el siguiente Formulario en línea y luego haga clic en “Submit” (enviar).

El formulario debe estar totalmente completo antes de que pueda tramitarse la solicitud.
Recibirá la tarjeta dentro de las 2 semanas de su pedido.

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Si desea solicitar tarjetas de identificación adicionales para miembros de su familia, por favor vuelva atrás, complete y presente formularios adicionales para cada familiar.

En caso de que este formulario no sea completado por el afiliado o el tutor legal del afiliado, no podremos tramitar la solicitud sin el acuerdo expreso del afiliado.