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Procedimiento para quejas formales y apelaciones

Cómo interponer una queja formal

Una queja formal es un asunto relacionado con la atención médica o los servicios que usted recibió y con los que no está satisfecho.

Si usted es miembro de SeniorHealth, tiene derecho a presentar una queja formal. Puede comunicarse con SeniorHealth llamando al 1-877-661-6230 o a la línea TTY/TDD al 1-800-735-2929 para resolver cualquier duda o para obtener mayor información sobre cómo interponer una queja formal. Puede también consultar su Evidencia de Cobertura para obtener información más detallada. SeniorHealth quiere asegurarse de que usted esté satisfecho. Si usted no está satisfecho por algún problema o preocupación que tuvo y quiere interponer una queja formal ante nosotros, hay muchas formas de hacerlo. La manera principal y más rápida de recibir ayuda en caso de un problema es comunicarse con nuestra unidad de Servicios a Miembros. Simplemente debe llamar al 1-877-661-6230 de lunes a viernes de las 8:00 a.m. a las 8:00 p.m. Estamos aquí para ayudarle y queremos resolver su problema rápidamente.

Puede escribirnos

Simplemente anote el problema que tiene y envíelo a:

Member Appeals/Grievance Resolution Unit
595 Center Avenue Suite 100
Martinez, CA 94553

Puede mandarnos un fax

Nuestro número de fax es 925-313-6047
Si su fax es recibido fuera de las horas de trabajo o en fin de semana, lo recibiremos al siguiente día laboral.

Por Internet

Puede enviarnos un correo electrónico a cchp@hsd.cccounty.us
Puede presentar una queja formal en línea en nuestro sitio web al ingresar al enlace de Servicios a Miembros (Member Services).

Puede visitarnos

Puede visitarnos para hablar personalmente con un representante de Servicios a Miembros, quien le ayudará a presentar su queja formal.

Una vez que SeniorHealth haya recibido su queja formal, usted recibirá una carta de nuestra parte para confirmar que la hemos recibido. Dicha carta también le dará información relacionada con su queja formal. Todas las quejas formales deben resolverse en un plazo de 30 días naturales.

Si prefiere que SeniorHealth trate con alguien distinto a usted respecto a su queja formal, llene la Declaración de Nombramiento de Representante (PDF) ) y envíela junto con su queja formal a la dirección que aparece más arriba. SeniorHealth debe recibir la Declaración de Nombramiento de Representante completa y firmada antes de iniciar los trámites de su queja formal. Tiene 60 días para interponer una queja formal a partir del día en que ocurrió el problema.

Cómo presentar una apelación

Usted puede encontrar toda la información que se presenta a continuación en su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC), la cual se ubica en la parte inferior del documento.

Una apelación es un tipo de queja que usted puede hacer cuando quiere que SeniorHealth reconsidere o cambie una decisión que ha tomado. Existen dos tipos de apelaciones: estándar y rápida. Las apelaciones estándar deben revisarse en un plazo de 30 días. Las apelaciones rápidas o expeditas se revisan en un plazo de 72 horas y deben reunir algunos requisitos para calificar como apelaciones rápidas.

Si usted es miembro de SeniorHealth, tiene derecho a presentar una apelación. Puede comunicarse con SeniorHealth al 1-877-661-6230 o a la línea TTY/TDD al 1-800-735-2929 para resolver cualquier duda o para obtener mas información sobre cómo presentar una apelación.

Puede encontrar información adicional acerca del proceso de apelaciones en su, Evidencia de Cobertura en la sección "Cómo presentar una apelación". También puede comunicarse con el atento personal de Servicios a Miembros para que le ayuden a completar su solicitud de apelación.

Si desea que un familiar o amigo lo represente durante el proceso de apelación, debe presentar una Declaración de Nombramiento de Representante (PDF). Usted y su representante deben llenar y firmar este formulario. Envíe este formulario junto con su solicitud de apelación.

Envíe su apelación por escrito a:

Member Appeals/Grievance Resolution Unit
595 Center Avenue Suite 100
Martinez, CA 94553

SeniorHealth le enviará una carta para hacerle saber que recibimos su solicitud de apelación. SeniorHealth tiene 30 días para completar la revisión de su solicitud de apelación.

Póngase en contacto con el Departamento de Servicios a Miembros de SeniorHealth para resolver las preguntas que tenga. Puede comunicarse con nosotros de lunes a viernes de las 8:00 a.m. a las 8:00 p.m. Podemos ayudarle en este proceso. Llámenos si tiene preguntas.

Instrucciones para llenar el formulario de queja formal en línea

Nuestro formulario seguro de queja formal en línea le permite presentar su declaración de una manera más sencilla. Simplemente introduzca la información requerida, responda las preguntas de la manera más detallada posible y no olvide hacer clic en el botón de enviar. Si tiene dificultades con este formulario, comuníquese con nosotros llamando al 1-877-661-6230 de lunes a viernes de las 8:00 a.m. a las 8:00 p.m. para recibir ayuda.

Si desea que un familiar o amigo lo represente durante este proceso, debe presentar una Declaración de Nombramiento de Representante (PDF). Usted y su representante deben llenar y firmar este formulario. Envíe este formulario a SeniorHealth a la dirección que aparece más arriba una vez que haya completado el formulario de queja formal en línea. Las instrucciones para completar la Declaración de Nombramiento de Representante aparecen a continuación.

Instrucciones para completar la Declaración de Nombramiento de Representante

Sección 1: El Nombramiento de Representante solicita información acerca del miembro de SeniorHealth. La información del miembro de SeniorHealth y el nombre de la persona que quiere que lo represente van en esta sección.

Sección 2: El representante debe completar la Aceptación del Nombramiento.

Sección 3: Esta sección debe llenarse si el representante no cobrará una cuota por la representación. Se requiere una firma.

Revise bien su formulario y envíelo junto con su queja formal escrita o su solicitud de apelación.

Posibilidad de terminación del contrato

Contra Costa Health Plan (CCHP) tiene un contrato de Medicare con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS). Al final de cada año este contrato se revisa y CCHP o CMS pueden decidir terminarlo. En caso de que se tome esa decisión, los miembros serán notificados con 90 días de anticipación. También es posible que dicho contrato termine en otra época del año. En este caso, CCHP hará lo posible por notificar a sus miembros con 90 días de anticipación, pero este aviso anticipado puede realizarse con 30 días o menos de anticipación si CMS se ven obligados a terminar nuestro contrato a la mitad del año.

Cuando se termine el contrato de Medicare con un plan de salud, se dará un periodo especial de inscripción a los miembros para que decidan cómo obtener Medicare a través de otros programas. Esto incluye elegir un plan de medicamentos recetados de Medicare y derechos garantizados de expedición de una póliza de Medigap.

Evidencia de Cobertura de SeniorHealth (PDF)

H0502_12 031c APROBACIÓN CMS 03/09/2012