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SeniorHealth Plans (Medicare Cost Plan)

Instrucciones para llenar su Formulario de Inscripción

  • Nota:
    • Si requiere ésta u otra información en otro idioma llame a Contra Costa Health Plan. El número telefónico y las horas hábiles aparecen más abajo.
      - Descargue e imprima las instrucciones (Inglés/Español) (PDF)
      - y el Formulario de inscripción (Inglés/Español) (PDF)


  1. Tenga a la mano la siguiente información para que pueda transferirla al formulario de inscripción:
    1. Su tarjeta de Medicare o una copia de su número de solicitud de reembolso de Medicare.
    2. El nombre y el número telefónico de su contacto en caso de emergencia.
    3. Si usted vive en cualquier tipo de casa de asistencia, el nombre, número telefónico y la dirección de la misma.
  2. Use un bolígrafo y llene todos los campos
  3. Escriba claramente.
  4. No olvide firmar la última página.
  5. Si le es imposible firmar, su representante autorizado debe firmar el formulario por usted en donde corresponde.
  6. Si necesita información adicional o quiere hablar sobre algún documento de este paquete, llame a la oficina de Mercadotecnia de Contra Costa Health Plan, llame al 1-800-211-8040. Nota: Del 15 de febrero al 15 de octubre su llamada será dirigida a un sistema de mensajes de voz de las 5:00 p.m. a las 8:00 p.m. de lunes a viernes y durante todo el día los sábados, domingos y días festivos.

Una vez que haya llenado el formulario, envíelo junto con la documentación requerida y un cheque o giro postal para el pago de la prima del primer mes en el sobre adjunto con la dirección impresa a:

SeniorHealth Plans
Contra Costa Health Plan
595 Center Avenue, Suite 100
Martinez, CA 94553

H0502_12 031c APROBACIÓN CMS 03/09/2012