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Forma de Quejas para Miembros


Por favor rellene el formulario en línea, entonces envíe o usted puede descargar y llenar el Forma de Quejas para Miembros y correo o fax a:

Member Services Contra Costa Health Plan 595 Center Ave., Suite 100 Martinez, CA 94553
Phone: 1-877-661-6230, Press 2
Fax: 925-313-6047

Forma de Quejas Online

Nombre del miembro
First Name

MI

Last Name
Fecha de nacimiento
(mm/dd/yyyy)
Número de identificación
Teléfono
(include extension if needed)
Email
see our privacy policy
Dirección
Fecha de Servicio
(mm/dd/yyyy)
Lugar de Servicio
Descripción breve de la queja
(Por favor describa con detalle el incidente incluyendo los nombres de personas envueltas, las circunstancias que causaron el conflicto, y cualquiera información pertinente a la queja)
¿Cuál acción está usted pidiendo?

La persona que hace la queja si no es miembro

Nombre de la persona que está sometiendo esta queja
Relación Cónyuge     Padre     Abuelo Guardián
si ninguna de las anteriores, por favor especifique:
Teléfono

Si no está autorizado por el miembro, o el tutor del miembro, no podemos procesar esta queja sin el acuerdo explícito del miembro.


Si experimenta alguna dificultad con este formulario, por favor comuníquese con nosotros al 1-877-661-6230 (oprima 2).

DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN ADMINISTRADA DE LA SALUD (DMHC)

El Departamento de Atención Administrada de la Salud de California (DMHC) reglamenta los planes del cuidado de salud. Si usted tiene una queja en contra del plan de salud, usted primero debería llamar al plan al 1-877-661-6230 y usar el proceso de quejas formales del plan antes de llamar al DMHC. Utilizar este proceso de reclamo no se le prohíbe cualquier derecho legal o soluciones disponibles a usted. Si usted necesita ayuda con un reclamo que está relacionado a una emergencia, una queja que no ha sido resuelta satisfactoriamente por el Plan de Salud, o una queja que no ha sido resuelta por más de 30 días, usted puede llamar al DMHC para recibir ayuda.

Usted también podría ser elegible para una Evaluación Médica Independiente (IMR). Si usted califica para una IMR, el proceso de IMR proveería una evaluación imparcial de las decisiones médicas tomadas por el plan de salud relacionadas con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, con terapias experimentales o de investigación, o con reclamaciones rechazadas por servicios médicos de emergencia o de urgencia. El DMHC también tiene un número de teléfono gratis (1-888-HMO-2219). Personas que tienen problemas de oír o de hablar pueden llamar al 1-877-688-9891 (TDD). El domicilio del Internet http://www.hmohelp.ca.gov tiene formularios con instrucciones para presentar quejas o pedir una IMR.