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Procedimientos de queja y apelación


El personal de Servicios al Afiliado del Plan de Salud se encuentra disponible de lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 5.00 p. m. No obstante, si durante el fin de semana o un día feriado necesita presentar una queja o una apelación respecto de un problema clínicamente urgente que supone una amenaza grave e inminente para su salud, por favor comuníquese con el personal de Asesoramiento de Enfermería del Plan de Salud para recibir asistencia inmediata. El personal de Asesoramiento de Enfermería atiende las 24 horas del día, los 7 días de la semana (877-661-6230, opción 1).

If you have a serious medical condition or have a medical question please call our 24-hour Advice Nurse Line at 1-877-661-6230, press 1 for assistance.

For all other member questions that need an immediate response, please contact the Member Services Department at 1-877-661-6230, press 2.

For medical emergencies, call 9-1-1.

Cómo presentar una queja

Una queja es un problema relacionado con la atención o los servicios que usted ha recibido y respecto de los cuales está disconforme.

Si usted es afiliado al CCHP, tiene el derecho de presentar una queja. Puede comunicarse con el CCHP al 1-877-661-6230, opción 2, o TTY/TDD 1-800-735-2929, para resolver cualquier inquietud o consultar información adicional sobre la forma de presentar una queja. Además, encontrará información más detallada en su Constancia de cobertura. El CCHP quiere asegurarse de que usted esté satisfecho como afiliado. Si no está conforme respecto de un problema o una inquietud que ha tenido y desea presentar una queja, existen muchas maneras de hacerlo. La primera forma, y la más rápida, de recibir asistencia para un problema es comunicándose con nuestra Unidad de Servicios al Afiliado, llamando al 1-877-661-6230, opción 2, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m. Estamos aquí para brindarle asistencia y queremos ayudarle a resolver su problema con rapidez.

Si prefiere, puede escribirnos:

Solo describa el problema que tiene y envíenos su carta a:
Member Appeals/Grievance Resolution Unit
595 Center Avenue Suite 100
Martinez, CA 94553

El personal de Servicios al Afiliado del Plan de Salud se encuentra disponible de lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 5.00 p. m. No obstante, si durante el fin de semana o un día feriado necesita presentar una queja o una apelación respecto de un problema clínicamente urgente que supone una amenaza grave e inminente para su salud, por favor comuníquese con el personal de Asesoramiento de Enfermería del Plan de Salud para recibir asistencia inmediata. El personal de Asesoramiento de Enfermería atiende las 24 horas del día, los 7 días de la semana (877-661-6230, opción 1).

También puede enviarnos un fax:

Nuestro número de fax es 925-313-6047.

O a través de Internet:

Puede enviarnos un mensaje de correo electrónico a cchp@hsd.cccounty.us o presentar una queja en línea.

Además, puede visitarnos personalmente:

Podrá visitar nuestras oficinas para hablar personalmente con un Representante de Servicios al Afiliado, quien le brindará asistencia para presentar su queja.

Una vez que el CCHP haya recibido su queja, le enviaremos una carta para confirmarle su recepción. La carta también le brindará información relacionada con la queja. Todas las quejas deben resolverse dentro de los 30 días corridos.

Si desea que el CCHP gestione su queja con otra persona, complete la Declaración de designación de representante (PDF) y envíela por correo junto con su queja a la dirección arriba indicada. El CCHP debe recibir la Declaración de designación de representante completa y firmada antes de que su queja pueda ser gestionada por cualquier persona que no sea usted, el afiliado.

Cómo presentar una apelación

Toda la información que se detalla a continuación figura en su Constancia de cobertura, al final de la página.

Una apelación es un tipo de reclamo que usted efectúa cuando desea que el CCHP reconsidere o modifique una decisión que hemos adoptado. Existen dos tipos de apelaciones: estándar y rápidas. Las apelaciones estándar deben analizarse dentro de los 30 días. Las apelaciones rápidas o urgentes se analizan en 72 horas y deben cumplir ciertos requisitos para ser consideradas como urgentes.

Si usted es afiliado al CCHP, tiene el derecho de presentar una apelación. Puede comunicarse con el CCHP al 1-877-661-6230, opción 2 o TTY/TDD 1-800-735-2929, para resolver cualquier inquietud o consultar información adicional sobre la forma de presentar una apelación.

También encontrará información adicional sobre el proceso de Apelación en su Constancia de cobertura (PDF) bajo el título "Cómo presentar una apelación." Además, puede comunicarse con nuestro Personal de Servicios al Afiliado dedicado, que lo ayudará a completar su solicitud de Apelación.

Si desea que un familiar o un amigo lo represente en el proceso de apelación, debe presentar una Declaración de designación de representante (PDF). Este formulario debe estar totalmente completo y firmado por usted y por la persona que lo represente. Envíe este formulario junto con su solicitud de apelación.

Envíe su apelación por escrito a:

Member Appeals/Grievance Resolution Unit
595 Center Avenue Suite 100
Martinez, CA 94553

El CCHP le enviará una carta para informarle que hemos recibido su solicitud de apelación. El CCHP cuenta con 30 días para finalizar la evaluación de su solicitud de apelación.

Comuníquese con nuestro departamento de Servicios al Afiliado si tiene alguna pregunta adicional. Estamos disponibles de lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 5 p. m. Podemos ayudarle en este proceso. Por favor, llámenos si tiene preguntas.

El personal de Servicios al Afiliado del Plan de Salud se encuentra disponible de lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 5.00 p. m. No obstante, si durante el fin de semana o un día feriado necesita presentar una queja o una apelación respecto de un problema clínicamente urgente que supone una amenaza grave e inminente para su salud, por favor comuníquese con el personal de Asesoramiento de Enfermería del Plan de Salud para recibir asistencia inmediata. El personal de Asesoramiento de Enfermería atiende las 24 horas del día, los 7 días de la semana (877-661-6230, opción 1).

Instrucciones para el formulario de queja en línea

Nuestro formulario seguro de queja en línea facilita la presentación de su reclamo. Solo debe ingresar los datos solicitados, responder a las preguntas de la manera más completa posible y no olvidarse de hacer clic en el botón “submit” (enviar). En caso de que tenga alguna dificultad con este formulario, comuníquese con nosotros al 1-877-661-6230, opción 2 de lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 5 p. m. para recibir asistencia.

Si desea que un familiar o un amigo lo represente en la tramitación de este proceso, debe presentar una Declaración de designación de representante (PDF). Este formulario debe estar totalmente completo y firmado por usted y por la persona que lo represente. Envíe el formulario al CCHP a la dirección arriba indicada una vez que complete el formulario de queja en línea. A continuación, encontrará instrucciones para completar la Declaración de designación de representante.

Instrucciones para la Declaración de designación de representante

Sección 1: La Designación de representante solicita datos acerca del afiliado al CCHP. Los datos del afiliado al CCHP y el nombre de la persona que desea que lo represente deben incluirse en esta sección.

Sección 2: La Aceptación de la designación debe ser completada por el representante.

Sección 3: Esta sección debe completarse si el representante renuncia a cobrar honorarios por dicha representación. Se requiere una firma.

Revise nuevamente el formulario y envíelo junto con su queja o solicitud de apelación por escrito.

Revise nuevamente el formulario y envíelo junto con su queja o solicitud de apelación por escrito.

Posibilidad de terminación del contrato

El Plan de Salud de Contra Costa (Contra Costa Health Plan, CCHP) cuenta con un contrato de Medi/Cal con el Departamento de Servicios de Atención Médica de California (California Department of Health Care Services, DHSC). Al final de cada año, este contrato se revisa y tanto el CCHP como el DHCS pueden resolver darlo por terminado. En ese caso, se notificará a los afiliados con 90 días de anticipación. También es posible que nuestro contrato termine en cualquier otro momento del año. En ese caso, el CCHP tratará de informar a los afiliados con 90 días de antelación, aunque este preaviso puede ser de 30 días o menos si el DHCS debe dar por terminado nuestro contrato a mediados de año.

Siempre que se dé por terminado un contrato de Medi/Cal con un plan de salud, se brindará a los afiliados un período de inscripción especial para que elijan otro plan de Medi/Cal.